© Claudia Botero
On a parlé de maladie dépressive... et introduit le syndrome dépressif majeur en différenciant diverses formes en fonction de l’intensité, de la récurrence ou de signes cliniques associés. Elle peut être aussi : - Endogène ? Avec peut-être une origine génétique ou un caractère saisonnier. - Conjoncturelle ? Dans un contexte social ou somatique (épuisement, maladie somatique). - Conflictuelle ? Répondant à un moment d’escalade relationnelle (problème conjugal, familial ou professionnel). - Identitaire ? Par perte des valeurs ou des possibilités ou des références qui construisaient l’identité. - Existentielle ? Quand le sens de la vie ou les valeurs qui y sont liées sont mis en doute.
Quelle approche psychothérapique ?
Les approches psychothérapiques brèves peuvent être plurielles mais l’objet de cet article est d’insister sur les stratégies thérapeutiques adaptées au type de dépression, même si elles ne s’excluent pas de par leur nature. Cette typologie est moins sémiologique que fonctionnelle, comme on le verra. L’approche solutionniste, l’approche narrative et l’approche stratégique sont ainsi des outils tout à fait complémentaires. Après un bref descriptif des unes et des autres et de la spécificité de leur apport, nous nous attacherons à décrire les principaux systèmes qui alimentent la mécanique dépressive et l’effondrement thymique. Pour chacun d’entre eux nous analyserons le mode de fonctionnement du système perception/réaction, ses conséquences, les tentatives de solution les plus utilisées et l’orientation thérapeutique qu’on pourra en déduire – le thème thérapeutique Bien sûr, nous ne pouvons donner dans un court exposé le modèle de rhétorique propre à la thérapie stratégique, entre autre la subtilité du questionnement ou des images métaphoriques destinées à recadrer la rigidité de ce système. Ce texte apparaîtra comme un plan permettant au thérapeute une orientation en fonction des différentes situations rencontrées. L’approche solutionniste Elle constitue sans doute le meilleur moyen de savoir ce qu’attend la personne : l’objectif décrit par le patient, une fois le problème résolu qui indique en creux la mécanique dépressive en jeu. Les pistes utilisables ont un point commun : c’est celui de sauter l’obstacle en invitant l’imaginaire à créer un futur délivré du problème dans une hypnose conversationnelle d’anticipation. La question miracle (De Shazer), la baguette magique (Dr Milton Erickson), le comme si sont autant de moyens créatifs destinés à placer le patient dans un autre contexte ouvrant une porte sur le futur. La recherche des exceptions (ressources) et le questionnement à échelles graduant l’évolution ou les changements (les différences) sont d’autres outils qui concrétisent les potentialités du sujet. étant à l’opposé de celui des tentatives de solution – en donnant quelques exemples de tâches.
L’approche narrative
L’externalisation du problème est un bon moyen de sortir d’une maladie identitaire mais en choisissant précisément la cible... qui active le vécu dépressif (les sentiments de culpabilité, d’infériorité, d’abandon, de vide, le perfectionnisme, la rivalité, etc.). Puis on aura soin de rechercher « l’absent mais implicite » – ce qu’on ne voit pas mais qui est toujours présent derrière chaque situation – qui constitue un recadrage du problème facilitant la diminution de la lutte. En bon investigateur, le thérapeute tissera la vie en enrichissant les perceptions par la recherche des relations importantes (« re-membering »), le sens des actions (les occurrences uniques), des intentions... On pourra aussi découvrir avec le patient les stratégies de la dépression comme celles-ci : - Oublier le présent : remémoration du passé (ruminations) ; anticipation d’un avenir sombre : prophétie auto-réalisante. - Oublier les besoins au profit des devoirs. - Oublier les autres (la réciprocité des relations). Et travailler avec chacune pour obtenir un recadrage d’attitude, voire de comportement.
On pourra aussi rechercher les alliés de la dépression. Il en est de multiples qu’on s’attache à découvrir avec le patient pour amener un regard distancié vis-à-vis du mode de fonctionnement habituel qui enferme dans la dépression. On peut citer : la scrupulosité, l’envie, la rivalité, le sentiment d’échec social, la soumission au regard des autres, les impératifs sociétaux, etc. On voit les multiples possibilités de ces conversations narratives qui peuvent faciliter l’introduction de stratégies par les recadrages qu’elles opèrent. L’approche stratégique Elle va définir un type de problème et pour chaque type défini, un type de solution. Elle est moins issue de la psychopathologie que du mode de fonctionnement propre à chaque dépression. Il convient de comprendre la façon dont se forme la pathologie et de connaître l’objectif initial. Deux variables seront à déterminer pour comprendre le type de dépression : ce sont le système de perception/réaction et la manière dont se maintient le problème. Car, c’est ce que fait le sujet (ses tentatives de solution) pour contrôler le problème qui l’entretient. C’est de ce qui est observé que le thérapeute déduira une stratégie thérapeutique destinée à enrayer le système qui entretient la pathologie. Un recadrage subtil est capital pour faire en sorte que le patient renonce à ses tentatives de solution et le thérapeute utilise souvent des images fortes, des métaphores qui modifient la vision initiale du patient.
La tâche thérapeutique constitue souvent la conclusion de l’entretien. Elle est parfois paradoxale et est destinée à modifier le fonctionnement habituel du sujet en le faisant accéder à une expérience différente après laquelle le problème ne peut plus être perçu de la même manière. Son mode de prescription est subtil et découle du recadrage effectué précédemment pour emporter la conviction du sujet.
Quelle vision peut-on avoir de la dépression ?
C’est une triple panne :
- désir ;
- plaisir ;
- volonté (d’agir)… énergie… pouvoir. Ce qu’on traduit en clinique par l’anhédonie, l’anesthésie affective et le ralentissement psychomoteur. Le désir et le plaisir ne se commandent pas. On peut seulement intervenir sur l’action minimale possible qui fera une différence (solutionnisme).
Souvent issue de plusieurs types de grands conflits parfois associés :
- devoir/vouloir ;
- devoir/pouvoir ;
- vouloir/pouvoir ;
- désir/pouvoir ;
- désir/devoir.
De telle façon que :
- si l’importance du devoir (ou devoir et vouloir) est supérieure à celle du pouvoir, il constitue une contrainte, voire une culpabilité ;
- si le vouloir est supérieur au pouvoir, cela se traduit par un sentiment d’insuffisance ou d’infériorité (pas à la hauteur), un sentiment d’impuissance et même de honte ;
- si le désir est supérieur au pouvoir du sujet d’y répondre (comme dans la séduction ou dans l’ambition professionnelle), cela s’accompagne d’une souffrance parfois obsédante, volontiers dépressive. Bien sûr, si le désir prend le pas sur le devoir, on sort de la dépression pour rejoindre son envers dans l’exaltation maniaque avec la recherche du plaisir immédiat et la perte des limites.
En regard du problème, on recherchera le positionnement du sujet.
Est-il déprimé de lui-même ou/lui-même ?
- « sa » nature (défaut, limites, hérédité, biologie) ;
- « sa » vie (accident, perte, maladie, deuil).
Est-il déprimé/entourage immédiat (« dettes » et ressentiment, faute, rivalité, conflit…) ?
Est-il déprimé/société (rupture entre le modèle et la réalité, écart entre soi et ses valeurs) ?
La dépression est une sorte de victimisation qui s’accompagne toujours d’une perte (ou d’un manque) de pouvoir vis-à-vis de soi, vis-à-vis des autres (qui s’accompagne alors d’une perte de lien), ou vis-à-vis de l’environnement ou de la société (qui pose alors la question de la perte du sens).
Le tableau suivant schématise les différentes dépressions en fonction de la position du patient, du lien en cause et des besoins relationnels essentiels à ce moment du parcours de vie.
Quelle approche psychothérapique ?
Les approches psychothérapiques brèves peuvent être plurielles mais l’objet de cet article est d’insister sur les stratégies thérapeutiques adaptées au type de dépression, même si elles ne s’excluent pas de par leur nature. Cette typologie est moins sémiologique que fonctionnelle, comme on le verra. L’approche solutionniste, l’approche narrative et l’approche stratégique sont ainsi des outils tout à fait complémentaires. Après un bref descriptif des unes et des autres et de la spécificité de leur apport, nous nous attacherons à décrire les principaux systèmes qui alimentent la mécanique dépressive et l’effondrement thymique. Pour chacun d’entre eux nous analyserons le mode de fonctionnement du système perception/réaction, ses conséquences, les tentatives de solution les plus utilisées et l’orientation thérapeutique qu’on pourra en déduire – le thème thérapeutique Bien sûr, nous ne pouvons donner dans un court exposé le modèle de rhétorique propre à la thérapie stratégique, entre autre la subtilité du questionnement ou des images métaphoriques destinées à recadrer la rigidité de ce système. Ce texte apparaîtra comme un plan permettant au thérapeute une orientation en fonction des différentes situations rencontrées. L’approche solutionniste Elle constitue sans doute le meilleur moyen de savoir ce qu’attend la personne : l’objectif décrit par le patient, une fois le problème résolu qui indique en creux la mécanique dépressive en jeu. Les pistes utilisables ont un point commun : c’est celui de sauter l’obstacle en invitant l’imaginaire à créer un futur délivré du problème dans une hypnose conversationnelle d’anticipation. La question miracle (De Shazer), la baguette magique (Dr Milton Erickson), le comme si sont autant de moyens créatifs destinés à placer le patient dans un autre contexte ouvrant une porte sur le futur. La recherche des exceptions (ressources) et le questionnement à échelles graduant l’évolution ou les changements (les différences) sont d’autres outils qui concrétisent les potentialités du sujet. étant à l’opposé de celui des tentatives de solution – en donnant quelques exemples de tâches.
L’approche narrative
L’externalisation du problème est un bon moyen de sortir d’une maladie identitaire mais en choisissant précisément la cible... qui active le vécu dépressif (les sentiments de culpabilité, d’infériorité, d’abandon, de vide, le perfectionnisme, la rivalité, etc.). Puis on aura soin de rechercher « l’absent mais implicite » – ce qu’on ne voit pas mais qui est toujours présent derrière chaque situation – qui constitue un recadrage du problème facilitant la diminution de la lutte. En bon investigateur, le thérapeute tissera la vie en enrichissant les perceptions par la recherche des relations importantes (« re-membering »), le sens des actions (les occurrences uniques), des intentions... On pourra aussi découvrir avec le patient les stratégies de la dépression comme celles-ci : - Oublier le présent : remémoration du passé (ruminations) ; anticipation d’un avenir sombre : prophétie auto-réalisante. - Oublier les besoins au profit des devoirs. - Oublier les autres (la réciprocité des relations). Et travailler avec chacune pour obtenir un recadrage d’attitude, voire de comportement.
On pourra aussi rechercher les alliés de la dépression. Il en est de multiples qu’on s’attache à découvrir avec le patient pour amener un regard distancié vis-à-vis du mode de fonctionnement habituel qui enferme dans la dépression. On peut citer : la scrupulosité, l’envie, la rivalité, le sentiment d’échec social, la soumission au regard des autres, les impératifs sociétaux, etc. On voit les multiples possibilités de ces conversations narratives qui peuvent faciliter l’introduction de stratégies par les recadrages qu’elles opèrent. L’approche stratégique Elle va définir un type de problème et pour chaque type défini, un type de solution. Elle est moins issue de la psychopathologie que du mode de fonctionnement propre à chaque dépression. Il convient de comprendre la façon dont se forme la pathologie et de connaître l’objectif initial. Deux variables seront à déterminer pour comprendre le type de dépression : ce sont le système de perception/réaction et la manière dont se maintient le problème. Car, c’est ce que fait le sujet (ses tentatives de solution) pour contrôler le problème qui l’entretient. C’est de ce qui est observé que le thérapeute déduira une stratégie thérapeutique destinée à enrayer le système qui entretient la pathologie. Un recadrage subtil est capital pour faire en sorte que le patient renonce à ses tentatives de solution et le thérapeute utilise souvent des images fortes, des métaphores qui modifient la vision initiale du patient.
La tâche thérapeutique constitue souvent la conclusion de l’entretien. Elle est parfois paradoxale et est destinée à modifier le fonctionnement habituel du sujet en le faisant accéder à une expérience différente après laquelle le problème ne peut plus être perçu de la même manière. Son mode de prescription est subtil et découle du recadrage effectué précédemment pour emporter la conviction du sujet.
Quelle vision peut-on avoir de la dépression ?
C’est une triple panne :
- désir ;
- plaisir ;
- volonté (d’agir)… énergie… pouvoir. Ce qu’on traduit en clinique par l’anhédonie, l’anesthésie affective et le ralentissement psychomoteur. Le désir et le plaisir ne se commandent pas. On peut seulement intervenir sur l’action minimale possible qui fera une différence (solutionnisme).
Souvent issue de plusieurs types de grands conflits parfois associés :
- devoir/vouloir ;
- devoir/pouvoir ;
- vouloir/pouvoir ;
- désir/pouvoir ;
- désir/devoir.
De telle façon que :
- si l’importance du devoir (ou devoir et vouloir) est supérieure à celle du pouvoir, il constitue une contrainte, voire une culpabilité ;
- si le vouloir est supérieur au pouvoir, cela se traduit par un sentiment d’insuffisance ou d’infériorité (pas à la hauteur), un sentiment d’impuissance et même de honte ;
- si le désir est supérieur au pouvoir du sujet d’y répondre (comme dans la séduction ou dans l’ambition professionnelle), cela s’accompagne d’une souffrance parfois obsédante, volontiers dépressive. Bien sûr, si le désir prend le pas sur le devoir, on sort de la dépression pour rejoindre son envers dans l’exaltation maniaque avec la recherche du plaisir immédiat et la perte des limites.
En regard du problème, on recherchera le positionnement du sujet.
Est-il déprimé de lui-même ou/lui-même ?
- « sa » nature (défaut, limites, hérédité, biologie) ;
- « sa » vie (accident, perte, maladie, deuil).
Est-il déprimé/entourage immédiat (« dettes » et ressentiment, faute, rivalité, conflit…) ?
Est-il déprimé/société (rupture entre le modèle et la réalité, écart entre soi et ses valeurs) ?
La dépression est une sorte de victimisation qui s’accompagne toujours d’une perte (ou d’un manque) de pouvoir vis-à-vis de soi, vis-à-vis des autres (qui s’accompagne alors d’une perte de lien), ou vis-à-vis de l’environnement ou de la société (qui pose alors la question de la perte du sens).
Le tableau suivant schématise les différentes dépressions en fonction de la position du patient, du lien en cause et des besoins relationnels essentiels à ce moment du parcours de vie.
Quelles sont les grandes thématiques retrouvées le plus souvent dans la dépression ?
Voici une liste de thèmes qui activent la dépression. Parfois la dépression peut se mobiliser sur plusieurs de ces thématiques dont certaines peuvent se raccorder l’une à l’autre, enfermant encore plus le sujet dans un vécu péjoratif. Il faudra alors démonter chacun des systèmes repérés en coopération avec le patient. Nous décrirons de façon schématique chaque système de perception/ réaction, « moteur » de la dépression, en tâchant de donner quelques pistes dont certaines peuvent se retrouver dans des ouvrages de thérapie stratégique comme ceux de Giorgio Nardone. Le cadre de ce texte ne permet pas de détailler ces différentes thématiques ni de donner des exemples cliniques. En voici quelques-unes. Nous exposerons pour chacune le discours interne du patient (ses croyances), ses tentatives de solutions, les conséquences et l’orientation thérapeutique telle qu’elle peut se déduire de ce schéma fonctionnel.
- Devoir
- Impuissance
- Faute
- Perte
- Choix
- Souffrance
- Peur
- Conformité
- Ressentiment
- Echec
- Absence de reconnaissance
- Sens de la vie.
Le devoir (/autres, monde)
Discours interne : tu dois… il faudrait que…
Tentative de solution : « toujours plus ».
Conséquences : plus le devoir augmente, plus le désir diminue et plus la personne perd le pouvoir de réalisation. L’échec vis-à-vis du devoir (fantasmé) ou l’écart croissant/idéal alimente la dépression.
Orientation thérapeutique
- Savoir percevoir le désir de répondre avant d’agir (est-ce que je le désir ou est-ce que le devoir me contraint ?) en vue d’augmenter la liberté (le libre-arbitre).
- Admettre ses limites quand le devoir s’impose (les différences entre désir/devoir/pouvoir).
Tâche : pousser la logique du devoir jusqu’à l’absurde.
L’impuissance (/soi-même)
Discours interne : je n’y arriverai pas… à quoi bon… quand je fais quelque chose, rien ne change… je n’y peux rien…
Tentative de solution : « à quoi bon… surtout ne rien faire ».
Conséquences : le cercle vicieux : immobilité, paralysie de l’action ; baisse du désir de changement ; moins d’action, et moins de pouvoir.
Orientation thérapeutique
- Faire le pari de faire une petite chose chaque jour (une différence), accessible, mesurable (échelle).
- Observer ce qui a été réalisé (pour sortir du sentiment d’immuabilité de l’impuissance).
- Recadrer les limites (entre toute-puissance et impuissance – le tout ou rien). La faute (/autres, monde)
Discours interne : c’est de ma faute… je n’aurais pas dû…
Tentative de solution : mea culpa et expier.
Conséquences : évitement ; retrait ; punition.
Orientation thérapeutique
- Accepter la faute.
- Recadrer la faute (si fantasmatique) sans la nier.
- Traverser la douleur.
- Trouver une tâche réparatrice.
... personne ne comprend combien je souffre...
Pour lire la suite et commander ce Hors-Série n°14 de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves. Soigner la dépression
Voici une liste de thèmes qui activent la dépression. Parfois la dépression peut se mobiliser sur plusieurs de ces thématiques dont certaines peuvent se raccorder l’une à l’autre, enfermant encore plus le sujet dans un vécu péjoratif. Il faudra alors démonter chacun des systèmes repérés en coopération avec le patient. Nous décrirons de façon schématique chaque système de perception/ réaction, « moteur » de la dépression, en tâchant de donner quelques pistes dont certaines peuvent se retrouver dans des ouvrages de thérapie stratégique comme ceux de Giorgio Nardone. Le cadre de ce texte ne permet pas de détailler ces différentes thématiques ni de donner des exemples cliniques. En voici quelques-unes. Nous exposerons pour chacune le discours interne du patient (ses croyances), ses tentatives de solutions, les conséquences et l’orientation thérapeutique telle qu’elle peut se déduire de ce schéma fonctionnel.
- Devoir
- Impuissance
- Faute
- Perte
- Choix
- Souffrance
- Peur
- Conformité
- Ressentiment
- Echec
- Absence de reconnaissance
- Sens de la vie.
Le devoir (/autres, monde)
Discours interne : tu dois… il faudrait que…
Tentative de solution : « toujours plus ».
Conséquences : plus le devoir augmente, plus le désir diminue et plus la personne perd le pouvoir de réalisation. L’échec vis-à-vis du devoir (fantasmé) ou l’écart croissant/idéal alimente la dépression.
Orientation thérapeutique
- Savoir percevoir le désir de répondre avant d’agir (est-ce que je le désir ou est-ce que le devoir me contraint ?) en vue d’augmenter la liberté (le libre-arbitre).
- Admettre ses limites quand le devoir s’impose (les différences entre désir/devoir/pouvoir).
Tâche : pousser la logique du devoir jusqu’à l’absurde.
L’impuissance (/soi-même)
Discours interne : je n’y arriverai pas… à quoi bon… quand je fais quelque chose, rien ne change… je n’y peux rien…
Tentative de solution : « à quoi bon… surtout ne rien faire ».
Conséquences : le cercle vicieux : immobilité, paralysie de l’action ; baisse du désir de changement ; moins d’action, et moins de pouvoir.
Orientation thérapeutique
- Faire le pari de faire une petite chose chaque jour (une différence), accessible, mesurable (échelle).
- Observer ce qui a été réalisé (pour sortir du sentiment d’immuabilité de l’impuissance).
- Recadrer les limites (entre toute-puissance et impuissance – le tout ou rien). La faute (/autres, monde)
Discours interne : c’est de ma faute… je n’aurais pas dû…
Tentative de solution : mea culpa et expier.
Conséquences : évitement ; retrait ; punition.
Orientation thérapeutique
- Accepter la faute.
- Recadrer la faute (si fantasmatique) sans la nier.
- Traverser la douleur.
- Trouver une tâche réparatrice.
... personne ne comprend combien je souffre...
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Dr WILFRID MARTINEAU
Chef du pôle Psychiatrie et Santé mentale du CHU de Nantes. Formation à l’hypnose, EMDR, TOS, thérapie narrative et thérapie stratégique. Expérience de l’urgence et des situations de crise et du psychotraumatisme. Exercice actuel en psychiatrie de secteur (CMP et unités d’hospitalisation). Formateur au sein de l’AREPTA-Institut Milton Erickson de Nantes. Coordonnateur du DU Hypnose et Communication thérapeutique de la faculté de Médecine de Nantes.
Commandez ce Hors-Série n°14 de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves. Soigner la dépression
Cet ouvrage de 228 pages analyse la dépression et les traitements de cette maladie qui frappe à un moment ou à un autre, selon l’OMS, 15% de la population mondiale de 15 à 75 ans. Les dix neufs auteurs qui contribuent à ce hors-série témoignent chacun à sa manière d’un savoir-faire en matière de prise en charge des patients déprimés. Loin des thérapies standardisées et de l’utilisation des psychotropes, ils montrent la singularité de chaque séance et invitent le lecteur à s’étonner, réfléchir et expérimenter pour sa propre pratique. Catherine Leloutre-Guibert a coordonné ce hors-série avec Sophie Cohen, rédactrice en chef.
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
Pour acheter ce numéro de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves à l’unité, ou vous abonner, cliquez ici
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
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