Elle suppose une entente sur les objectifs de la thérapie et un accord sur les tâches et moyens à mettre en œuvre pour parvenir à l’objectif. Cette alliance est bien sûr renforcée par les effets de l’intervention et par le positionnement du thérapeute.
C’est l’alliance qui sera médiateur de changement. C’est pourquoi tous les moyens utiles et respectueux du patient doivent être employés pour la renforcer dès lors qu’ils sont congruents à la situation clinique.
Il semble que l’alliance soit même plus importante que la technique thérapeutique dans le résultat de la thérapie (« Pour en finir avec Babel », B.L. Duncan). Mais on ne peut ignorer que l’alliance thérapeutique dépend certes du patient et de la personne du thérapeute, mais surtout de son savoir-faire. En cela, elle est elle-même très technique et ne se réduit pas à une écoute attentive, voire empathique ou à une spontanéité. Mais cette stratégie, même très technique, ne peut pas faire l’impasse sur l’essence de l’alliance : le « bien être ensemble ».
Nous nous proposons de faire un rapide survol de quelques-uns de ses ressorts qui transcendent les différentes orientations thérapeutiques de Rogers à De Shazer en passant par Weakland ou Erickson.
La réflexion, portée par les approches constructionnistes, a grandement contribué à en enrichir les contours et les ressorts mettant en exergue la place de l’espace interrelationnel – de l’entre-deux – pour l’émergence d’un changement. Cet espace créatif est le centre de toute thérapie mais tout ce qui se dirige vers une coconstruction de la conversation thérapeutique qui sera centrée sur l’expertise du patient/client/demandeur (par rapport à sa situation) et l’objectif tel qu’il a pu être défini au terme de l’entretien.
Se risquer à un inventaire, jamais exhaustif et forcément trop court, dans le cadre d’un article est un pari osé mais celui-ci peut servir de guide ou de rappel utile en cas d’éloignement de notre patient dans une relation qu’il est nécessaire de toujours mieux préserver.
Ethique et foi du thérapeute dans le client et l’avenir de la thérapie : quelques principes. Le thérapeute doit considérer la démarche du patient vers lui comme authentique et donc partir du principe que le client fait de son mieux… Sa « lenteur » est sa « vitesse »… sa « paresse » est son « activité maximum ». La « résistance » est parfois le mieux qu’il puisse faire à un moment donné, mais si le client est présent, c’est que de manière implicite il souhaite qu’elle soit vaincue. La résistance est souvent perçue du point de vue de l’observateur.
Le deuxième principe qui fonde la position thérapeutique est celui de la présence de ressources et de compétences chez le client, mais elles ne sont pas disponibles pour le moment ou il ne les perçoit plus.
C’est la tâche du thérapeute de les mettre en valeur ou de permettre au client d’en retrouver l’usage en le questionnant, par exemple, sur ce qu’il fait déjà, ce qu’il a réussi ou ce qu’il aime, ou encore sur les intentions signifiées dans les actions entreprises.
Le patient doit se sentir écouté, « supporté »… aimé, et c’est cette écoute attentive (que Mickael White nomme position décentrée et influente) qui va lui révéler la capacité du thérapeute à lui montrer son intérêt pour ce qu’il vit seul ou avec son entourage dans son quotidien.
L’optimisme thérapeutique (qui ne peut être artificiel) fait partie de l’entretien mais ne doit pas être le déni des difficultés du patient. On s’associe d’abord avec les compétences du patient avant de chercher ses difficultés ou de s’enquérir de ses souffrances.
Le thérapeute mobilise ses capacités d’empathie pour comprendre la position du patient sans se laisser emporter par ses propres émotions. Cela lui permet de se montrer respectueux de son interlocuteur (ce qu’il fait, pense, ressent) et authentique dans ses propos comme dans ses réactions ou ses messages de validation ou d’encouragement ou de félicitations. Cette authenticité est garante de sa crédibilité mais aussi de la confiance dans la relation.
La position humble de « non-savoir » et collaborative. Engager l’entretien par une phrase comme : « Je vous remercie d’avoir accepté de venir… de me faire confiance (fonction du contexte)… je vais faire de mon mieux et je compte sur vous pour m’aider… » Il faut savoir interroger sur l’aide espérée et sur les questions qu’on aurait pu oublier dont le patient aurait eu besoin pour avancer.
Même l’utilisation d’outils thérapeutiques centrés sur les perceptions du patient peut faire l’objet de précautions oratoires comme celle-ci :
« Je vous demande la permission d’établir une échelle pour m’aider à com- prendre votre situation », ou « permettez que je récapitule ce que j’ai compris et interrompez-moi si je me trompe » (Nardone). Cela implique le respect et favorise le dialogue et l’expression des idées du thérapeute. Les mots seuls ne peuvent représenter la souffrance. L’échelle proposée y contribue mais surtout va permettre des nuances qui sortent le patient (et son problème) d’un sentiment d’immuabilité.
Le thérapeute, par son questionnement, montre qu’il a besoin du sujet pour comprendre et avancer, mais la force implicite du questionnement renforce la personne dans la conscience de ses ressources personnelles et de ses compétences. Il interroge sur le changement avant la première rencontre ou entre deux séances (les capacités du sujet) et fait remarquer la survenue des changements passés inaperçus. Il sait rentrer dans le monde de l’autre (langage, valeurs, position, contexte de vie).
Pour avoir un positionnement ajusté – c’est-à-dire au plus près du patient –, la place du corps dans la relation, le langage non verbal, les changements d’attitude ou de ton seront observés pour favoriser un accordage et une synchronisation qui renforcent le lien thérapeutique.
Cette position permet de se centrer sur le patient :
• - Il faut avant tout écouter ce qui est important pour le patient et donc se centrer sur ses objectifs et l’aider à construire ses objectifs.
• - On peut s’attacher à avoir une description « vidéo » du vécu du patient (entre autres, les modes interrelationnels, les dialogues… tout ce qui permet d’avoir un tableau vivant de la situation vécue par le sujet ou/et sa famille).
• - Le repérage et l’utilisation des mots, expressions métaphoriques et formules du patient.
-Toutes les formules et modes relationnels – du « for you » (Anne Bodmer Lutz), empathique (« bien sûr tout cela est très important pour vous »)… au « yes set » – favorisent l’engagement dans le processus thérapeutique.
• - On évite de nier le problème ou la douleur mais on tâche de faire contrepoids (Y. Dolan) : mettre du « et » en associant la douleur et les aspects positifs présents à côté (ressources, réalisations).
C’est l’alliance qui sera médiateur de changement. C’est pourquoi tous les moyens utiles et respectueux du patient doivent être employés pour la renforcer dès lors qu’ils sont congruents à la situation clinique.
Il semble que l’alliance soit même plus importante que la technique thérapeutique dans le résultat de la thérapie (« Pour en finir avec Babel », B.L. Duncan). Mais on ne peut ignorer que l’alliance thérapeutique dépend certes du patient et de la personne du thérapeute, mais surtout de son savoir-faire. En cela, elle est elle-même très technique et ne se réduit pas à une écoute attentive, voire empathique ou à une spontanéité. Mais cette stratégie, même très technique, ne peut pas faire l’impasse sur l’essence de l’alliance : le « bien être ensemble ».
Nous nous proposons de faire un rapide survol de quelques-uns de ses ressorts qui transcendent les différentes orientations thérapeutiques de Rogers à De Shazer en passant par Weakland ou Erickson.
La réflexion, portée par les approches constructionnistes, a grandement contribué à en enrichir les contours et les ressorts mettant en exergue la place de l’espace interrelationnel – de l’entre-deux – pour l’émergence d’un changement. Cet espace créatif est le centre de toute thérapie mais tout ce qui se dirige vers une coconstruction de la conversation thérapeutique qui sera centrée sur l’expertise du patient/client/demandeur (par rapport à sa situation) et l’objectif tel qu’il a pu être défini au terme de l’entretien.
Se risquer à un inventaire, jamais exhaustif et forcément trop court, dans le cadre d’un article est un pari osé mais celui-ci peut servir de guide ou de rappel utile en cas d’éloignement de notre patient dans une relation qu’il est nécessaire de toujours mieux préserver.
Ethique et foi du thérapeute dans le client et l’avenir de la thérapie : quelques principes. Le thérapeute doit considérer la démarche du patient vers lui comme authentique et donc partir du principe que le client fait de son mieux… Sa « lenteur » est sa « vitesse »… sa « paresse » est son « activité maximum ». La « résistance » est parfois le mieux qu’il puisse faire à un moment donné, mais si le client est présent, c’est que de manière implicite il souhaite qu’elle soit vaincue. La résistance est souvent perçue du point de vue de l’observateur.
Le deuxième principe qui fonde la position thérapeutique est celui de la présence de ressources et de compétences chez le client, mais elles ne sont pas disponibles pour le moment ou il ne les perçoit plus.
C’est la tâche du thérapeute de les mettre en valeur ou de permettre au client d’en retrouver l’usage en le questionnant, par exemple, sur ce qu’il fait déjà, ce qu’il a réussi ou ce qu’il aime, ou encore sur les intentions signifiées dans les actions entreprises.
Le patient doit se sentir écouté, « supporté »… aimé, et c’est cette écoute attentive (que Mickael White nomme position décentrée et influente) qui va lui révéler la capacité du thérapeute à lui montrer son intérêt pour ce qu’il vit seul ou avec son entourage dans son quotidien.
L’optimisme thérapeutique (qui ne peut être artificiel) fait partie de l’entretien mais ne doit pas être le déni des difficultés du patient. On s’associe d’abord avec les compétences du patient avant de chercher ses difficultés ou de s’enquérir de ses souffrances.
Le thérapeute mobilise ses capacités d’empathie pour comprendre la position du patient sans se laisser emporter par ses propres émotions. Cela lui permet de se montrer respectueux de son interlocuteur (ce qu’il fait, pense, ressent) et authentique dans ses propos comme dans ses réactions ou ses messages de validation ou d’encouragement ou de félicitations. Cette authenticité est garante de sa crédibilité mais aussi de la confiance dans la relation.
La position humble de « non-savoir » et collaborative. Engager l’entretien par une phrase comme : « Je vous remercie d’avoir accepté de venir… de me faire confiance (fonction du contexte)… je vais faire de mon mieux et je compte sur vous pour m’aider… » Il faut savoir interroger sur l’aide espérée et sur les questions qu’on aurait pu oublier dont le patient aurait eu besoin pour avancer.
Même l’utilisation d’outils thérapeutiques centrés sur les perceptions du patient peut faire l’objet de précautions oratoires comme celle-ci :
« Je vous demande la permission d’établir une échelle pour m’aider à com- prendre votre situation », ou « permettez que je récapitule ce que j’ai compris et interrompez-moi si je me trompe » (Nardone). Cela implique le respect et favorise le dialogue et l’expression des idées du thérapeute. Les mots seuls ne peuvent représenter la souffrance. L’échelle proposée y contribue mais surtout va permettre des nuances qui sortent le patient (et son problème) d’un sentiment d’immuabilité.
Le thérapeute, par son questionnement, montre qu’il a besoin du sujet pour comprendre et avancer, mais la force implicite du questionnement renforce la personne dans la conscience de ses ressources personnelles et de ses compétences. Il interroge sur le changement avant la première rencontre ou entre deux séances (les capacités du sujet) et fait remarquer la survenue des changements passés inaperçus. Il sait rentrer dans le monde de l’autre (langage, valeurs, position, contexte de vie).
Pour avoir un positionnement ajusté – c’est-à-dire au plus près du patient –, la place du corps dans la relation, le langage non verbal, les changements d’attitude ou de ton seront observés pour favoriser un accordage et une synchronisation qui renforcent le lien thérapeutique.
Cette position permet de se centrer sur le patient :
• - Il faut avant tout écouter ce qui est important pour le patient et donc se centrer sur ses objectifs et l’aider à construire ses objectifs.
• - On peut s’attacher à avoir une description « vidéo » du vécu du patient (entre autres, les modes interrelationnels, les dialogues… tout ce qui permet d’avoir un tableau vivant de la situation vécue par le sujet ou/et sa famille).
• - Le repérage et l’utilisation des mots, expressions métaphoriques et formules du patient.
-Toutes les formules et modes relationnels – du « for you » (Anne Bodmer Lutz), empathique (« bien sûr tout cela est très important pour vous »)… au « yes set » – favorisent l’engagement dans le processus thérapeutique.
• - On évite de nier le problème ou la douleur mais on tâche de faire contrepoids (Y. Dolan) : mettre du « et » en associant la douleur et les aspects positifs présents à côté (ressources, réalisations).
Dr Wilfrid MARTINEAU
Psychiatre des hôpitaux, psychothérapeute, formateur en hypnose et thérapie brève. Chef du pôle hospitalo-universitaire du CHU de Nantes, coordinateur pédagogique du DU d’Hypnose thérapeutique de l’Université de médecine de Nantes.
Psychiatre des hôpitaux, psychothérapeute, formateur en hypnose et thérapie brève. Chef du pôle hospitalo-universitaire du CHU de Nantes, coordinateur pédagogique du DU d’Hypnose thérapeutique de l’Université de médecine de Nantes.
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Hors série n°11 de la revue Hypnose & Thérapies brèves. Mars 2017. C'est un numéro double de 196 pages. Thème : « La relation thérapeutique »
- Éditorial : La relation thérapeutique. S. Cohen
- Éditorial : La relation au coeur de l’hypnose. J. Betbèze
- L’alliance thérapeutique. M. Arnaud
- Enseigner la relation thérapeutique. A. Bioy
- Le thérapeute ? Un guide qui ne devance pas. J.-M. Benhaiem
- Autonomie relationnelle. J. Betbèze
- Avec le patient douloureux chronique. De la formation à la pratique. J. Nizard
- En salle de naissance. B. Bobenrieth
- Monde psychotraumatique. E. Bardot
- La relation thérapeutique. M. Picard Destelan et L. Fodorean
- Comment faire vivre un paranoïaque ? E. Malphettes
- Positionnement, et alliance... thérapeutiques. W. Martineau
- Rapport, alliance et changement : « l’Homonoia ». A. Vallée
- Une semaine aux urgences psychiatriques. V. Lagrée
- Retour à l’essentiel. G. Ostermann
- En Thérapie Systémique Brève. Y. Doutrelugne
- Un truc incroyable... Conversation en thérapie narrative. C. Besnard-Péron
- Retour aux bases. De l’infiniment petit à l’infiniment grand. P. Aïm et L. Gross
- Trouble du comportement à l’adolescence. A. Zeman
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Sophie TOURNOUËR
Hypnothérapeute, Thérapie EMDR, Thérapies Brèves Orientées Solution, Psychologue.
Exerce dans le Cabinet d'Hypnose, Thérapies Brèves et EMDR de Paris 11.
Chargée de Formation au CHTIP à Paris, à l’Institut Hypnotim à Marseille
Rédactrice web de la Revue Hypnose et Thérapies Brèves.
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Hypnothérapeute, Thérapie EMDR, Thérapies Brèves Orientées Solution, Psychologue.
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