© Claudia Botero
Dans ce contexte, la place du médecin généraliste est centrale. Médecin de premier recours, il participe au dépistage, au diagnostic, à l’évaluation, au suivi, à la prescription médicamenteuse et à la psychothérapie. En tant que médecin référent, il accompagne le patient avant, pendant et après l’épisode dépressif. Face à tout patient ayant un épisode dépressif, on attend du médecin généraliste qu’il mette en place une « psychothérapie de soutien ». Celle-ci, présentée comme « composante fondamentale du traitement de la dépression », est peu codifiée. Elle est décrite dans des termes flous comme « empathie », « confiance », « écoute active ». Selon ses compétences et la sévérité de l’épisode dépressif, le médecin généraliste pourra proposer une psychothérapie plus structurée ou orienter vers un autre professionnel de santé (psychiatre, psychologue, psychothérapeute). Mais combien de patients feront cette démarche ? « Je préfère vous voir vous. Les délais sont trop longs. Il ne prend plus de patients. Ce n’est pas remboursé… » Dans ce cas, si le médecin se sent démuni, il est alors tentant d’opter pour une option si simple à mettre en oeuvre : « Prenez ce médicament. » Or, on constate un mésusage des antidépresseurs qui sont notamment trop souvent prescrits pour des dépressions légères… Les stratégies thérapeutiques recommandées préconisent un suivi avec une évaluation de l’efficacité après 4 à 8 semaines. Les différentes approches de thérapies brèves – qui intègrent par définition une évaluation à courte échéance – peuvent enrichir les psychothérapies de soutien pratiquées par les médecins généralistes. On peut ainsi espérer que le recours aux anti dé - presseurs sera mieux adapté. Dans cet article, je vous propose d’aborder quelques techniques psychothérapeutiques utilisables dans le cadre de la médecine générale. Des situations cliniques illustreront ces outils mais aussi trois modes relationnels. En effet, la pertinence de l’intervention thérapeutique nécessite un cadre relationnel spécifique. J’insisterai donc sur ce préalable fondamental de la relation. Les recommandations de la HAS vont d’ailleurs dans ce sens : « la consultation du médecin est l’acte thérapeutique initial » !
Commençons par cette patiente qui entre précautionneusement et se dirige vers un des fauteuils près du bureau. Bourgeoise de province, coiffée et maquillée comme une dame de son âge, elle s’assoit lentement après avoir posé son sac à main. Peu après, elle explique qu’elle se sent fatiguée. Elle passe d’ailleurs la plupart de son temps au lit. Elle se sent seule. Son mari est décédé il y a trois ans. Sa seule fille ne vient plus la voir. Elle n’est pas seulement seule, elle est abandonnée. Elle pleure, soupire et continue de se plaindre. Quel sens a encore sa vie avec en plus toutes les douleurs de son corps usé. « Aidez-moi docteur. Je n’en peux plus… », dit-elle entre deux sanglots.
En face, le médecin écoute, tente d’apporter son soutien, propose des solutions pour améliorer la situation. « Oui, mais ce n’est pas si simple, répond la patiente. Si vous saviez docteur comme je souffre. Aidez-moi… » - Dans votre état, ce serait bien de voir un psychiatre. Ça peut vous aider. - Vous croyez ? Qu’est-ce qu’il pourrait bien faire pour moi ? Je n’ai pas envie d’avoir plus de médicaments, encore moins d’être hospitalisée. Je ne pense pas qu’un psychiatre puisse m’aider. Mais j’ai confiance en vous… » De ma place d’étudiant en médecine – assis sur un tabouret, un peu en retrait –, j’observe l’échange. Face à cette patiente en souffrance, je me sens démuni. Un nouveau rendez-vous est convenu pour réévaluer la situation. Je suis à nouveau là sur mon tabouret. Lorsque la patiente rentre dans la pièce, je sens mon énergie qui m’abandonne. Elle a l’air aussi ralentie, aussi figée que la fois précédente, peut-être même un peu plus… Le discours est le même. Le médecin tente de nouvelles pistes, insiste sur des propositions déjà faites. Un autre rendez-vous est pris. Madame est un peu moins maquillée. Elle pleure encore plus… La consultation suivante a lieu à son domicile. Elle n’a plus l’énergie de se déplacer au cabinet. La fois suivante, elle ne quitte même pas son lit…
Que se passe-t-il entre cette patiente et ce médecin ? A priori chacun est dans son rôle. Pourtant, plus ça va, moins ça va… Ce paradoxe doit nous interroger sur la logique de la relation. Le bon sens qui ne fonctionne pas est-il le bon sens ? D’un côté, il y a la patiente ralentie, figée, raide, toute petite sur sa chaise, puis au fond de son lit, en manque d’énergie. Son corps exprime déjà son mal-être. Ses propos l’accentuent. Elle a toutes les raisons du monde d’être triste. Suivant cette logique linéaire, elle rejette toutes les propositions de solutions. On ne peut rien pour elle et pourtant elle demande de l’aide. Premier paradoxe…
De l’autre côté, le médecin en position haute face à sa patiente, se place même en sauveur face à cette victime abandonnée. Il sait déjà. Il propose donc des solutions. D’ailleurs, l’hypnose peut aussi être proposée parmi les solutions dans cette attitude peu stratégique : « Fermez les yeux », je sais déjà pour vous… Et on dira ensuite que le patient est « résistant ». Le médecin a de l’énergie, lui, alors il propose encore… Et puis le « triangle dramatique » se met en route. Chacun alterne les rôles décrits par Karpman. Le médecin insistant qui n’arrive pas à aider devient bourreau d’un patient encore plus victime. Le patient qui revient, dans un état encore plus sévère, se plaignant encore, épuise le médecin qui devient à son tour victime d’un patient-persécuteur ! Deuxième paradoxe. La relation fonctionne ici sur un mode complémentaire : l’un à la posture opposée de l’autre. Cela semble logique dans une relation entre un malade et un soignant. Le problème est l’escalade complémentaire qui conduit à une relation de compétition. Chacun fait de plus en plus ce qu’il sait faire. Plus le médecin tente d’apporter des solutions, plus le patient montre sa souffrance. Dans cette compétition, c’est le patient qui risque de l’emporter à ses dépens...
Le patient pris dans l’épisode dépressif propose un jeu relationnel au médecin. Il est difficile pour lui d’en changer. C’est donc au professionnel d’observer et d’utiliser ce que le patient amène pour le diriger vers un espace de changement. C’est au médecin de mener la consultation, l’entretien, la thérapie. Il doit être en lien avec le patient mais pas le « suivre » – à côté, voire un peu devant, mais pas derrière. En tant que médecin généraliste, il y a souvent une alliance déjà construite avant l’épisode dépressif. Cependant il faut à chaque instant la favoriser car elle est un préalable indispensable. Une façon stratégique de renforcer l’alliance et d’éviter la relation paradoxale précédemment décrite est d’avoir comme première intention, une « non-intention ». Selon François Roustang, « la valeur d’un thérapeute réside d’abord et avant tout dans la qualité de son absence de savoir et de prétention à résoudre les problèmes qui lui sont proposés. Devant tout nouveau patient et à chaque séance, n’avoir aucun appui sur des expériences et des connaissances antérieures est le seul moyen de respecter l’originalité de l’interlocuteur ». J’accueille l’autre dans sa singularité. Je l’observe. J’entends sa vérité sans prétention à savoir mieux que lui ou à savoir pour lui. D’abord être là, simplement comme deux humains présents ensemble. De cette posture presque méditative, qui préserve de la position de sauveur, on peut glisser vers la posture de l’anthropologue. « Expliquez-moi. C’est-à-dire ? Selon vous, pourquoi ? » Nous voilà en position basse, le patient se retrouvant donc en position haute, expert de lui-même. Cette inversion de la complémentarité vient rééquilibrer la relation. Tout en amenant le patient à exposer sa réalité, le médecin repère les éléments diagnostiques de dépression et les critères de sévérité. Lors des reformulations, saupoudrer des recadrages permet de placer les premiers leviers de changement : « Si je comprends bien, pour l’instant vous pensez que…» Cela suppose que plus tard, le patient pourrait penser autrement. Cette exploration de la situation vécue par le patient doit aboutir à une définition claire du problème mais aussi de la demande. Combien de patients suivent des thérapies sans avoir idée de ce qu’ils veulent ? C’est au médecin de faire préciser la demande pour aboutir à un objectif commun concret.
« Que devons-nous atteindre ensemble ? A quoi verrons-nous concrètement que vous allez mieux ? » Là encore, il faut garder la position basse. « Qu’est-ce que vous espérez pour vous ? Qu’est-ce que vous attendez de moi ? Cela vous paraît vraiment raisonnable ? » Cette phase mobilise le patient vers un futur positif qui lui semble atteignable plutôt que d’espérer une guérison miraculeuse. L’objectif commun implique une équipe médecin-patient. Par cette posture, nous favorisons une relation de coopération plutôt que de compétition. Et si l’on propose de l’hypnose ce ne sera plus « sur » le patient mais « avec » lui. Voici un exemple d’une situation aiguë. Il ne s’agit pas stricto sensu d’un « épisode dépressif caractérisé », mais il illustre l’attitude décrite ci-dessus dans une situation de crise suicidaire. Elle est jeune, souriante, malgré les difficultés rencontrées au cours de sa vie. Incarcérée depuis quelque temps, elle se concentre sur sa libération qui arrive bientôt. On la convoque dans un bureau de l’administration pénitentiaire. On lui annonce alors qu’un juge a décidé qu’une peine de plusieurs mois devait s’appliquer immédiatement. Elle ne sera donc pas libérée dans quinze jours. Dans sa « théorie des catastrophes », le mathématicien René Thom décrit comme catastrophe l’événement (et non ses conséquences) qui déclenche un changement brutal du système. Il y a un avant et un après. La catastrophe vient mobiliser les ressources du système. L’homéostasie va chercher à recréer des repères, de la stabilité. En attendant, c’est une période de chaos, d’imprévisibilité. Tout est possible. Ici l’annonce constitue la catastrophe. Le chaos apparaît ! La jeune femme pleure, crie, tente de sauter du balcon. Les surveillants la retiennent. Cinq minutes après l’annonce catastrophe, la voilà dans mon bureau. Je la rencontre pour la première fois. Que puis-je faire pour elle ? Qu’attend-on de moi ? Elle demande un temps de liberté. Je ne suis pas juge. A-t-elle envie de voir un médecin ? Ce sont les gardiens qui l’amènent… Elle a raison d’être triste. Elle a raison d’être en colère. On peut comprendre qu’elle ressente de l’injustice. On peut même comprendre qu’elle en ait marre, que c’est trop, que ça doit s’arrêter…
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Commençons par cette patiente qui entre précautionneusement et se dirige vers un des fauteuils près du bureau. Bourgeoise de province, coiffée et maquillée comme une dame de son âge, elle s’assoit lentement après avoir posé son sac à main. Peu après, elle explique qu’elle se sent fatiguée. Elle passe d’ailleurs la plupart de son temps au lit. Elle se sent seule. Son mari est décédé il y a trois ans. Sa seule fille ne vient plus la voir. Elle n’est pas seulement seule, elle est abandonnée. Elle pleure, soupire et continue de se plaindre. Quel sens a encore sa vie avec en plus toutes les douleurs de son corps usé. « Aidez-moi docteur. Je n’en peux plus… », dit-elle entre deux sanglots.
En face, le médecin écoute, tente d’apporter son soutien, propose des solutions pour améliorer la situation. « Oui, mais ce n’est pas si simple, répond la patiente. Si vous saviez docteur comme je souffre. Aidez-moi… » - Dans votre état, ce serait bien de voir un psychiatre. Ça peut vous aider. - Vous croyez ? Qu’est-ce qu’il pourrait bien faire pour moi ? Je n’ai pas envie d’avoir plus de médicaments, encore moins d’être hospitalisée. Je ne pense pas qu’un psychiatre puisse m’aider. Mais j’ai confiance en vous… » De ma place d’étudiant en médecine – assis sur un tabouret, un peu en retrait –, j’observe l’échange. Face à cette patiente en souffrance, je me sens démuni. Un nouveau rendez-vous est convenu pour réévaluer la situation. Je suis à nouveau là sur mon tabouret. Lorsque la patiente rentre dans la pièce, je sens mon énergie qui m’abandonne. Elle a l’air aussi ralentie, aussi figée que la fois précédente, peut-être même un peu plus… Le discours est le même. Le médecin tente de nouvelles pistes, insiste sur des propositions déjà faites. Un autre rendez-vous est pris. Madame est un peu moins maquillée. Elle pleure encore plus… La consultation suivante a lieu à son domicile. Elle n’a plus l’énergie de se déplacer au cabinet. La fois suivante, elle ne quitte même pas son lit…
Que se passe-t-il entre cette patiente et ce médecin ? A priori chacun est dans son rôle. Pourtant, plus ça va, moins ça va… Ce paradoxe doit nous interroger sur la logique de la relation. Le bon sens qui ne fonctionne pas est-il le bon sens ? D’un côté, il y a la patiente ralentie, figée, raide, toute petite sur sa chaise, puis au fond de son lit, en manque d’énergie. Son corps exprime déjà son mal-être. Ses propos l’accentuent. Elle a toutes les raisons du monde d’être triste. Suivant cette logique linéaire, elle rejette toutes les propositions de solutions. On ne peut rien pour elle et pourtant elle demande de l’aide. Premier paradoxe…
De l’autre côté, le médecin en position haute face à sa patiente, se place même en sauveur face à cette victime abandonnée. Il sait déjà. Il propose donc des solutions. D’ailleurs, l’hypnose peut aussi être proposée parmi les solutions dans cette attitude peu stratégique : « Fermez les yeux », je sais déjà pour vous… Et on dira ensuite que le patient est « résistant ». Le médecin a de l’énergie, lui, alors il propose encore… Et puis le « triangle dramatique » se met en route. Chacun alterne les rôles décrits par Karpman. Le médecin insistant qui n’arrive pas à aider devient bourreau d’un patient encore plus victime. Le patient qui revient, dans un état encore plus sévère, se plaignant encore, épuise le médecin qui devient à son tour victime d’un patient-persécuteur ! Deuxième paradoxe. La relation fonctionne ici sur un mode complémentaire : l’un à la posture opposée de l’autre. Cela semble logique dans une relation entre un malade et un soignant. Le problème est l’escalade complémentaire qui conduit à une relation de compétition. Chacun fait de plus en plus ce qu’il sait faire. Plus le médecin tente d’apporter des solutions, plus le patient montre sa souffrance. Dans cette compétition, c’est le patient qui risque de l’emporter à ses dépens...
Le patient pris dans l’épisode dépressif propose un jeu relationnel au médecin. Il est difficile pour lui d’en changer. C’est donc au professionnel d’observer et d’utiliser ce que le patient amène pour le diriger vers un espace de changement. C’est au médecin de mener la consultation, l’entretien, la thérapie. Il doit être en lien avec le patient mais pas le « suivre » – à côté, voire un peu devant, mais pas derrière. En tant que médecin généraliste, il y a souvent une alliance déjà construite avant l’épisode dépressif. Cependant il faut à chaque instant la favoriser car elle est un préalable indispensable. Une façon stratégique de renforcer l’alliance et d’éviter la relation paradoxale précédemment décrite est d’avoir comme première intention, une « non-intention ». Selon François Roustang, « la valeur d’un thérapeute réside d’abord et avant tout dans la qualité de son absence de savoir et de prétention à résoudre les problèmes qui lui sont proposés. Devant tout nouveau patient et à chaque séance, n’avoir aucun appui sur des expériences et des connaissances antérieures est le seul moyen de respecter l’originalité de l’interlocuteur ». J’accueille l’autre dans sa singularité. Je l’observe. J’entends sa vérité sans prétention à savoir mieux que lui ou à savoir pour lui. D’abord être là, simplement comme deux humains présents ensemble. De cette posture presque méditative, qui préserve de la position de sauveur, on peut glisser vers la posture de l’anthropologue. « Expliquez-moi. C’est-à-dire ? Selon vous, pourquoi ? » Nous voilà en position basse, le patient se retrouvant donc en position haute, expert de lui-même. Cette inversion de la complémentarité vient rééquilibrer la relation. Tout en amenant le patient à exposer sa réalité, le médecin repère les éléments diagnostiques de dépression et les critères de sévérité. Lors des reformulations, saupoudrer des recadrages permet de placer les premiers leviers de changement : « Si je comprends bien, pour l’instant vous pensez que…» Cela suppose que plus tard, le patient pourrait penser autrement. Cette exploration de la situation vécue par le patient doit aboutir à une définition claire du problème mais aussi de la demande. Combien de patients suivent des thérapies sans avoir idée de ce qu’ils veulent ? C’est au médecin de faire préciser la demande pour aboutir à un objectif commun concret.
« Que devons-nous atteindre ensemble ? A quoi verrons-nous concrètement que vous allez mieux ? » Là encore, il faut garder la position basse. « Qu’est-ce que vous espérez pour vous ? Qu’est-ce que vous attendez de moi ? Cela vous paraît vraiment raisonnable ? » Cette phase mobilise le patient vers un futur positif qui lui semble atteignable plutôt que d’espérer une guérison miraculeuse. L’objectif commun implique une équipe médecin-patient. Par cette posture, nous favorisons une relation de coopération plutôt que de compétition. Et si l’on propose de l’hypnose ce ne sera plus « sur » le patient mais « avec » lui. Voici un exemple d’une situation aiguë. Il ne s’agit pas stricto sensu d’un « épisode dépressif caractérisé », mais il illustre l’attitude décrite ci-dessus dans une situation de crise suicidaire. Elle est jeune, souriante, malgré les difficultés rencontrées au cours de sa vie. Incarcérée depuis quelque temps, elle se concentre sur sa libération qui arrive bientôt. On la convoque dans un bureau de l’administration pénitentiaire. On lui annonce alors qu’un juge a décidé qu’une peine de plusieurs mois devait s’appliquer immédiatement. Elle ne sera donc pas libérée dans quinze jours. Dans sa « théorie des catastrophes », le mathématicien René Thom décrit comme catastrophe l’événement (et non ses conséquences) qui déclenche un changement brutal du système. Il y a un avant et un après. La catastrophe vient mobiliser les ressources du système. L’homéostasie va chercher à recréer des repères, de la stabilité. En attendant, c’est une période de chaos, d’imprévisibilité. Tout est possible. Ici l’annonce constitue la catastrophe. Le chaos apparaît ! La jeune femme pleure, crie, tente de sauter du balcon. Les surveillants la retiennent. Cinq minutes après l’annonce catastrophe, la voilà dans mon bureau. Je la rencontre pour la première fois. Que puis-je faire pour elle ? Qu’attend-on de moi ? Elle demande un temps de liberté. Je ne suis pas juge. A-t-elle envie de voir un médecin ? Ce sont les gardiens qui l’amènent… Elle a raison d’être triste. Elle a raison d’être en colère. On peut comprendre qu’elle ressente de l’injustice. On peut même comprendre qu’elle en ait marre, que c’est trop, que ça doit s’arrêter…
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PIERRE LE GRAND
Médecin généraliste actuellement installé en libéral près de Quimper, il a exercé la médecine générale dans différents contextes, dont trois ans en milieu carcéral. Il travaille avec l’hypnose ericksonienne depuis 2014 et propose des thérapies brèves à son cabinet. Formateur à l’Institut Emergences (Rennes), il y coordonne la formation Hypnose et Médecine générale.
Commandez ce Hors-Série n°14 de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves. Soigner la dépression
Cet ouvrage de 228 pages analyse la dépression et les traitements de cette maladie qui frappe à un moment ou à un autre, selon l’OMS, 15% de la population mondiale de 15 à 75 ans. Les dix neufs auteurs qui contribuent à ce hors-série témoignent chacun à sa manière d’un savoir-faire en matière de prise en charge des patients déprimés. Loin des thérapies standardisées et de l’utilisation des psychotropes, ils montrent la singularité de chaque séance et invitent le lecteur à s’étonner, réfléchir et expérimenter pour sa propre pratique. Catherine Leloutre-Guibert a coordonné ce hors-série avec Sophie Cohen, rédactrice en chef.
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
Pour acheter ce numéro de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves à l’unité, ou vous abonner, cliquez ici
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
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