© Claudia Botero
Ou devrait être une phase transitoire. L’évolution d’un thérapeute est aussi une histoire avec des phases et des processus de changements parfois lents, parfois avec des sortes de sauts d’une étape à l’autre.
Les prémices
La nature humaine, son fonctionnement organique, biologique m’a toujours semblé mystérieux et complexe. Les études de médecine m’ont permis de découvrir les merveilles de la vie, l’étude des connaissances acquises tout au long de l’Histoire, mais aussi de me ressentir déçu quant aux connaissances sur le psychisme, les émotions, la relation humaine et plus globalement sur ce que nous appelons aujourd’hui la conscience.
C’est pour avoir un aperçu de ce qu’il y a « dans la tête » des gens que je me suis tout d’abord orienté vers la psychiatrie. Les tout premiers contacts dans ce monde avec des patients atteints de divers troubles psychiques ont largement confirmé que c’est dans la nature de la conscience que se trouvaient les vrais mystères et la plus grande complexité. Décider de devenir psychiatre en 1983 est alors devenu une évidence pour acquérir tous les outils qui me semblaient nécessaires pour éclairer et agir dans ce monde : psychologie, philosophie, sociologie, anthropologie... En fait de lumière, je n’ai pendant la première année trouvé qu’une chandelle tremblante appelée psychotropes. Dans ce faible halo lumineux j’ai dû apprendre et croire que face à une dépression, la science avait découvert l’arme absolue : les antidépresseurs ! La stratégie est d’une simplicité angélique. Après avoir mis de côté ces pathologies particulières que sont la mélancolie et la psychose maniaco-dépressive, les états démentiels ainsi que des troubles mixtes où les troubles de l’humeur sont associés à des troubles psychotiques, pour faire le bon diagnostic de dépression névrotique, réactionnelle ou endogène, selon que la cause est visible ou non, faire le choix parmi trois ou quatre familles du bon antidépresseur et attendre que les molécules remettent les choses en ordre comme elles l’étaient avent cette dépression.
La rigueur de la méthodologie diagnostique conduisant à la simplicité de la stratégie thérapeutique. Je pensais arriver dans un univers où, à la complexité des troubles répondait la complexité de l’action thérapeutique associant exploration transgénérationnelle, événements de vie, construction émotionnelle et relationnelle, étapes de vie... Et je suis arrivé dans un univers où la machine scientifique a opéré son travail réductionniste pour isoler quelques symptômes ici et maintenant afin de les éliminer le plus rapidement possible. Il existait bien la psychanalyse, tout le monde en parlait ou en rêvait, elle était parfois mise en oeuvre dans la structure hospitalière, elle semblait répondre à mon attente de complexité – le mot n’existe quasiment pas à l’époque ni bien sûr le concept –, mais j’y ai surtout trouvé un modèle compliqué dans sa théorie et une technique de soin simplifiée à l’extrême, répétitive et largement décrite comme peu efficace pour aider ici et maintenant les patients en difficulté majeure.
Quelques lectures excitantes parlaient déjà d’un certain Milton Erickson, un psychiatre américain, de l’hypnose et surtout des stratégies très étranges qu’il utilisait avec ses patients. Il n’était question ni de psychotropes ni de thérapies standardisées et interminables. Ce qui était évoqué parlait des ressources immenses de l’inconscient et de la vie, de prescriptions déroutantes, de déplacements temporels, d’histoires racontées pendant les transes, de créativité... et surtout d’évolution et de changements possibles quels que soient le type et l’intensité des troubles, y compris les dépressions. La chance m’a permis d’intégrer la formation d’hypnose de l’Institut Milton Erickson de Paris en 1986 (Jean Godin et Jacques-Antoine Malarewicz) et de sortir – instantanément – de ma frustration pour m’ouvrir à un avenir beaucoup plus lumineux en reliant le monde visible, rationnel et scientifique à une autre dimension invisible, secrète, floue et imprévisible d’un « inconscient positif, protecteur, actif » et une sorte de caverne d’Ali Baba de solutions. Ernest Rossi parlerait d’une expérience « numineuse », un changement radical et profond dans un parcours de vie. Cependant, parler d’hypnose dans un hôpital psychiatrique en 1986 n’avait aucun sens sinon évoquer un vieil outil mort de sa belle mort vers 1900.
Une nouvelle période frustrante à l’issue incertaine s’ouvrait devant moi : comment faire pour acquérir un minimum de légitimité pour intégrer cet outil à ma future pratique de psychiatre libéral, sans m’attirer les foudres de la bienséance que représentent la science et le Conseil de l’Ordre. C’est ma thèse « Hypnose, Stratégie et Psychothérapie : Une approche clinique de Milton H. Erickson » validée par l’université qui sera le sésame indispensable pour ouvrir la caverne.
La vie avec antidépresseurs Période 1988-1991 : installation comme psychiatre libéral
Un contexte. Les principes thérapeutiques pour soigner la dépression sont linéaires : une dépression sévère nécessite antidépresseur puissant et des doses fortes, une dépression moyenne sera traitée par un antidépresseur moins invasif, une augmentation des troubles justifiera une augmentation des doses, etc. La stratégie est la même (dose, durée) que la dépression soit récente ou ancienne, même s’il est « connu » qu’une dépression résistante nécessitera un traitement long, voire permanent. Le concept de dépression est très extensible déjà et presque tous les patients présentent, avec des dosages divers, des symptômes de dépression. Une étude auprès de psychiatres de la région montre que 80 à 98 % des patients consultant en psychiatrie reçoivent au moins un antidépresseur...
Ma pratique. Dès le début, je vais combiner mes deux compétences thérapeutiques : antidépresseur et hypnose. Le taux de prescriptions diminue doucement de 70 à 50 % lorsque les troubles dépressifs sont moyens ou sévères. trois cas de figure sont alors possibles : - une stratégie médicamenteuse pour les dépressions sévères et/ou résistantes ; l’hypnose ne sert alors que d’adjuvant pour apporter un peu de confort ; - une stratégie psychothérapique à base d’hypnose et d’échanges verbaux pour les patients hors dépression et les dépressions légères ; - une stratégie mixte pour les autres cas : prescription dans une main, hypnose dans l’autre.
C’est ici que peu à peu apparaît une première incohérence. La chimiothérapie est bien visible, bien identifiée, bien respectée et bien linéaire, et en même temps je postule que l’hypnose, technique non linéaire, peut générer des changements et participer activement à l’évolution positive du patient, évolution par nature imprévisible quant au moment et à la direction. Je n’ai aucun moyen de résoudre ce dilemme d’autant qu’une doctrine très puissante s’installe : faites de la psychothérapie si vous voulez, mais toujours associée aux antidépresseurs. La seule voie qui apparaît est d’affiner encore les diagnostics permettant de mieux identifier les situations critiques. Les résultats sont aussi satisfaisants avec les trois méthodes adaptées à la clinique, mais à l’enthousiasme initial se mêle progressivement de la confusion en entendant les patients qui reçoivent un traitement mixte attribuer systématiquement leur évolution à l’utilisation des ressources externes, les médicaments, jamais à l’hypnose, jamais à l’activation de leurs propres ressources internes. La voie est toute ouverte aux prescriptions interminables et à la dépendance médicamenteuse, au détriment du développement des compétences personnelles vers l’autonomie pour faire face aux aléas de la vie et éviter d’éventuelles rechutes. Il faudrait pouvoir proposer à plus de patients une méthode non médicamenteuse mais les outils techniques me font défaut, l’hypnose n’est pas suffisante selon ce que j’observe. Par ailleurs, l’hypnose génère tellement d’imprévisible, voire même des phases d’aggravation qui nécessitent de s’appuyer alors complètement sur les antidépresseurs : il est alors tentant, comme me le suggèrent mes confrères, de sortir de ce flou et d’adopter franchement une voie chimiothérapique pure ou une voie psychanalytique classique.
Les troubles chroniques étant par nature extensibles dans le temps, peu à peu je « suis », ou je « prends en charge » chaque semaine de plus en plus de patients dont l’évolution est faible ou inexistante mais qui sont contents de ces séances quasi hebdomadaires d’hypnose de confort qui font du bien pendant quelques minutes ou quelques heures. En moyenne, fin 1991, je fais 25 séances avec chaque patient, beaucoup de travail et beaucoup d’énergie qui semblent parfois se perdre dans un océan de stabilité.
L’ombre est de nouveau épaisse... puis une nouvelle lumière apparaît 1992 : année charnière
La formation à la thérapie brève dispensée par l’Institut Gregory Bateson de Liège va me donner des clés essentielles pour mieux travailler avec une partie de mes patients, et surtout avec ceux qui présentent des troubles chroniques interminables pour eux et épuisants pour les thérapeutes. La plus importante est de poser un cadre temporel dès la première séance ET de s’y tenir. A la base le contrat était alors de faire un maximum de 10 séances pour traiter le problème présenté par le patient. Ceci ne fonctionne que si un objectif clair et réalisable est « négocié » dans cette première séance. Un objectif plus ciblé, plus limité qu’une demande habituellement floue et irréaliste du genre : « je voudrais juste être heureux », ou encore « je veux simplement retrouver la vie que j’avais avant ». Etablir un contrat de 10 séances pour observer un premier petit changement (le fameux premier petit changement possible) est aussi un premier changement fondamental dans ma pratique. Cependant, si sur le papier la méthode me paraissait simple et cohérente, en pratique il m’a été très difficile de respecter la limite temporelle lorsque l’objectif n’était pas atteint et que le patient se sentait déstabilisé par l’idée d’un nouvel échec. Il a fallu plusieurs mois et des échecs pour que l’efficacité que j’observais déjà l’emporte sur l’empathie ou sur la compassion. Mais c’est aussi lorsque j’ai réussi à franchir ce cap que la méthode est devenue de plus en plus performante et a permis à de nombreux patients de sortir de leur dépression, de leur immobilité et de leur épuisement. Au cadre temporel et à l’objectif, il faut ajouter un troisième pied pour que l’ensemble tienne debout : les prescriptions. Aider le patient à faire quelque chose, presque rien souvent, mais qu’il agisse lui-même, à son niveau. Autrement dit, aider le patient à faire un premier mouvement et à être investi dans le résultat, qu’il devienne acteur du processus, comme nous disons aujourd’hui. Avec les patients présentant des dépressions anciennes résistantes, stabilisées, ces patients devenus bien malgré eux des spécialistes de l’échec, ces principes de base de la thérapie brève associés aux techniques d’hypnose ont fait – et font encore – des miracles.
Période 1993-1997
Ainsi équipé, il est devenu beaucoup plus facile d’aider de nouveaux patients souffrant de dépression, y compris des dépressions sévères, sans avoir besoin de leur proposer en plus un nouveau traitement antidépresseur. Et progressivement, plusieurs indicateurs ont évolué : entre 1992 et 1997, le taux de prescriptions est passé de 50 à 10 %. Je ne prescrivais plus que pour des troubles aigus sévères très angoissants et très menaçants.
Le nombre moyen de consultations est passé de 25 à 8. Il est aujourd’hui de 4,5. J’ai réduit la durée du contrat de base à 7 séances puis 5. Il est aujourd’hui de 3 séances même pour des troubles chroniques sévères. Concernant la baisse des prescriptions, elle est le résultat d’au moins trois changements. Le premier est bien sûr l’évolution favorable, rapide, de ces patients chroniques. Le deuxième vient du « recrutement » des patients. En effet, je constatais toujours les effets délétères d’une thérapie mixte AD + hypnose et maintenant + thérapie brève. Je constatais aussi que les patients ne prenant pas de traitement antidépresseur répondaient beaucoup mieux, évoluaient beaucoup mieux. J’ai alors systématiquement demandé aux patient voulant me rencontrer s’ils prenaient déjà des antidépresseurs, et si oui (80 %) étaient-ils d’accord pour s’engager vers une diminution voire un arrêt de ce traitement ? J’ai alors exclusivement accepté en thérapie les patients motivés par ce changement de perspective.
En fait, à ma grande surprise la plupart acceptaient facilement ou assez facilement d’envisager cette perspective, parfois avec quelque inquiétude légitime après cinq, dix ou vingt-cinq ans sous antidépresseur, balayant cette terrible idée préconçue que les patients deviennent chroniques parce qu’ils ne veulent pas changer. J’ai été formé avec cette idée-là qui justifie par avance tous les échecs des thérapeutes ! Cette stratégie ne semble possible que parce que je suis médecin et psychiatre et habilité à prescrire. C’est en partie vrai, mais dans la plupart des cas je demande aux patients de discuter avec le médecin qui lui fait les prescriptions s’il est d’accord pour expérimenter une nouvelle stratégie. Ceux qui ne sont pas médecins auront tout intérêt à se faire connaître des prescripteurs locaux pour établir le meilleur lien de confiance possible et travailler en réseau.
Concernant la diminution des prescriptions, le troisième facteur est le concept d’abstention thérapeutique. Comme tout médecin, j’ai été formé, sans m’en rendre compte tout à fait, à l’impérieuse nécessité de faire une prescription à la première séance. Et pendant des années, je prescrivais ou un médicament ou une tâche thérapeutique à 100 % des patients. Puis j’ai un jour entendu dans cette formation en thérapie brève un stagiaire évoquer ce concept : « Quelquefois quand c’est trop confus ou trop intense, je pratique l’abstention thérapeutique et je ne fais rien. » Une idée parfaitement ridicule pour moi comme pour les collègues en formation, mais une idée qui s’est accrochée à mon esprit jusqu’à ce que... j’ose dire à un premier patient que nous déciderons dans la deuxième rencontre si une prescription d’antidépresseur est nécessaire. Ce fut une vraie révolution. Avec la quasi-totalité de ces patients pour qui j’aurais naturellement mis en route un traitement chimique à la première séance, il n’a plus jamais été question d’antidépresseur. Et ce même s’il y avait en arrivant une forme de pression anxieuse, un sentiment d’urgence du changement, qu’il faut faire quelque chose tout de suite. Eh bien, ne rien faire c’est aussi faire quelque chose, et quelque chose de très important, se donner le temps de l’observation dans le temps et se donner le temps de découvrir qu’une première rencontre avec un thérapeute est très thérapeutique. Dans quelques semaines, je vais animer deux jours de formation avec des médecins généralistes pour les initier aux stratégies non médicamenteuses dans la dépression.
Le premier message et le plus important sera celui-ci : sauf extrême urgence, ne prescrivez pas un antidépresseur dans la première consultation, attendez la deuxième. Il aura fallu attendre 2010, quinze ans plus tard, pour que le professeur Jean-Pierre Olié, de l’hôpital Sainte-Anne de Paris, un des grands experts internationaux sur les antidépresseurs, adopte la même stratégie prudente. Pendant ces années, je m’intéresse beaucoup à la théorie quantique qui m’aide à comprendre le fonctionnement de la conscience qui peut en même temps présenter une réduction et une amplification du champ de conscience. Théorie quantique qui m’aide aussi à me représenter cet inconscient d’Erickson comme la dimension ondulatoire de la conscience. L’ensemble va stabiliser ma pratique hypnotique et me permettre d’utiliser plus facilement des techniques plus élaborées comme les déplacements temporels, les transes corporelles avec catalepsie et lévitation, les techniques de réification. L’extension de cette trousse à outils apporte de la souplesse et permet de tester plusieurs outils pour adapter au mieux aux besoins du patient.
Période 1997-1998
Le modèle systémique s’enrichit depuis des années pour devenir le modèle systématique complexe. Il concerne les systèmes vivants et montre que dans ces systèmes le devenir est imprévisible. Nous le constatons tous dans nos vies et celles de nos patients, et pourtant dans les thérapies nous voudrions savoir à l’avance quel en sera le résultat et quelle sera la bonne méthode. Or, la complexité de l’être vivant ne se laisse pas enfermer dans ces processus prédéfinis pourtant systématiquement utilisés dans les thérapies médicamenteuses qui face à la dépression opposent les antidépresseurs. Nous avons déjà évoqué ces terribles simplifications, comme aurait dit Paul Watzlawick. Mais dans mon métier la simplification commence par une prédiction comme : « nous ferons une séance d’hypnose la semaine prochaine ». Cette prédiction présuppose que je sais déjà que rien n’aura changé dans cet intervalle et que ce que j’observe aujourd’hui sera encore là dans une semaine. C’est peut-être vrai, mais peut-être la situation aura déjà évolué et une séance d’hypnose – ou une technique annoncée – n’aura aucun sens
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Les prémices
La nature humaine, son fonctionnement organique, biologique m’a toujours semblé mystérieux et complexe. Les études de médecine m’ont permis de découvrir les merveilles de la vie, l’étude des connaissances acquises tout au long de l’Histoire, mais aussi de me ressentir déçu quant aux connaissances sur le psychisme, les émotions, la relation humaine et plus globalement sur ce que nous appelons aujourd’hui la conscience.
C’est pour avoir un aperçu de ce qu’il y a « dans la tête » des gens que je me suis tout d’abord orienté vers la psychiatrie. Les tout premiers contacts dans ce monde avec des patients atteints de divers troubles psychiques ont largement confirmé que c’est dans la nature de la conscience que se trouvaient les vrais mystères et la plus grande complexité. Décider de devenir psychiatre en 1983 est alors devenu une évidence pour acquérir tous les outils qui me semblaient nécessaires pour éclairer et agir dans ce monde : psychologie, philosophie, sociologie, anthropologie... En fait de lumière, je n’ai pendant la première année trouvé qu’une chandelle tremblante appelée psychotropes. Dans ce faible halo lumineux j’ai dû apprendre et croire que face à une dépression, la science avait découvert l’arme absolue : les antidépresseurs ! La stratégie est d’une simplicité angélique. Après avoir mis de côté ces pathologies particulières que sont la mélancolie et la psychose maniaco-dépressive, les états démentiels ainsi que des troubles mixtes où les troubles de l’humeur sont associés à des troubles psychotiques, pour faire le bon diagnostic de dépression névrotique, réactionnelle ou endogène, selon que la cause est visible ou non, faire le choix parmi trois ou quatre familles du bon antidépresseur et attendre que les molécules remettent les choses en ordre comme elles l’étaient avent cette dépression.
La rigueur de la méthodologie diagnostique conduisant à la simplicité de la stratégie thérapeutique. Je pensais arriver dans un univers où, à la complexité des troubles répondait la complexité de l’action thérapeutique associant exploration transgénérationnelle, événements de vie, construction émotionnelle et relationnelle, étapes de vie... Et je suis arrivé dans un univers où la machine scientifique a opéré son travail réductionniste pour isoler quelques symptômes ici et maintenant afin de les éliminer le plus rapidement possible. Il existait bien la psychanalyse, tout le monde en parlait ou en rêvait, elle était parfois mise en oeuvre dans la structure hospitalière, elle semblait répondre à mon attente de complexité – le mot n’existe quasiment pas à l’époque ni bien sûr le concept –, mais j’y ai surtout trouvé un modèle compliqué dans sa théorie et une technique de soin simplifiée à l’extrême, répétitive et largement décrite comme peu efficace pour aider ici et maintenant les patients en difficulté majeure.
Quelques lectures excitantes parlaient déjà d’un certain Milton Erickson, un psychiatre américain, de l’hypnose et surtout des stratégies très étranges qu’il utilisait avec ses patients. Il n’était question ni de psychotropes ni de thérapies standardisées et interminables. Ce qui était évoqué parlait des ressources immenses de l’inconscient et de la vie, de prescriptions déroutantes, de déplacements temporels, d’histoires racontées pendant les transes, de créativité... et surtout d’évolution et de changements possibles quels que soient le type et l’intensité des troubles, y compris les dépressions. La chance m’a permis d’intégrer la formation d’hypnose de l’Institut Milton Erickson de Paris en 1986 (Jean Godin et Jacques-Antoine Malarewicz) et de sortir – instantanément – de ma frustration pour m’ouvrir à un avenir beaucoup plus lumineux en reliant le monde visible, rationnel et scientifique à une autre dimension invisible, secrète, floue et imprévisible d’un « inconscient positif, protecteur, actif » et une sorte de caverne d’Ali Baba de solutions. Ernest Rossi parlerait d’une expérience « numineuse », un changement radical et profond dans un parcours de vie. Cependant, parler d’hypnose dans un hôpital psychiatrique en 1986 n’avait aucun sens sinon évoquer un vieil outil mort de sa belle mort vers 1900.
Une nouvelle période frustrante à l’issue incertaine s’ouvrait devant moi : comment faire pour acquérir un minimum de légitimité pour intégrer cet outil à ma future pratique de psychiatre libéral, sans m’attirer les foudres de la bienséance que représentent la science et le Conseil de l’Ordre. C’est ma thèse « Hypnose, Stratégie et Psychothérapie : Une approche clinique de Milton H. Erickson » validée par l’université qui sera le sésame indispensable pour ouvrir la caverne.
La vie avec antidépresseurs Période 1988-1991 : installation comme psychiatre libéral
Un contexte. Les principes thérapeutiques pour soigner la dépression sont linéaires : une dépression sévère nécessite antidépresseur puissant et des doses fortes, une dépression moyenne sera traitée par un antidépresseur moins invasif, une augmentation des troubles justifiera une augmentation des doses, etc. La stratégie est la même (dose, durée) que la dépression soit récente ou ancienne, même s’il est « connu » qu’une dépression résistante nécessitera un traitement long, voire permanent. Le concept de dépression est très extensible déjà et presque tous les patients présentent, avec des dosages divers, des symptômes de dépression. Une étude auprès de psychiatres de la région montre que 80 à 98 % des patients consultant en psychiatrie reçoivent au moins un antidépresseur...
Ma pratique. Dès le début, je vais combiner mes deux compétences thérapeutiques : antidépresseur et hypnose. Le taux de prescriptions diminue doucement de 70 à 50 % lorsque les troubles dépressifs sont moyens ou sévères. trois cas de figure sont alors possibles : - une stratégie médicamenteuse pour les dépressions sévères et/ou résistantes ; l’hypnose ne sert alors que d’adjuvant pour apporter un peu de confort ; - une stratégie psychothérapique à base d’hypnose et d’échanges verbaux pour les patients hors dépression et les dépressions légères ; - une stratégie mixte pour les autres cas : prescription dans une main, hypnose dans l’autre.
C’est ici que peu à peu apparaît une première incohérence. La chimiothérapie est bien visible, bien identifiée, bien respectée et bien linéaire, et en même temps je postule que l’hypnose, technique non linéaire, peut générer des changements et participer activement à l’évolution positive du patient, évolution par nature imprévisible quant au moment et à la direction. Je n’ai aucun moyen de résoudre ce dilemme d’autant qu’une doctrine très puissante s’installe : faites de la psychothérapie si vous voulez, mais toujours associée aux antidépresseurs. La seule voie qui apparaît est d’affiner encore les diagnostics permettant de mieux identifier les situations critiques. Les résultats sont aussi satisfaisants avec les trois méthodes adaptées à la clinique, mais à l’enthousiasme initial se mêle progressivement de la confusion en entendant les patients qui reçoivent un traitement mixte attribuer systématiquement leur évolution à l’utilisation des ressources externes, les médicaments, jamais à l’hypnose, jamais à l’activation de leurs propres ressources internes. La voie est toute ouverte aux prescriptions interminables et à la dépendance médicamenteuse, au détriment du développement des compétences personnelles vers l’autonomie pour faire face aux aléas de la vie et éviter d’éventuelles rechutes. Il faudrait pouvoir proposer à plus de patients une méthode non médicamenteuse mais les outils techniques me font défaut, l’hypnose n’est pas suffisante selon ce que j’observe. Par ailleurs, l’hypnose génère tellement d’imprévisible, voire même des phases d’aggravation qui nécessitent de s’appuyer alors complètement sur les antidépresseurs : il est alors tentant, comme me le suggèrent mes confrères, de sortir de ce flou et d’adopter franchement une voie chimiothérapique pure ou une voie psychanalytique classique.
Les troubles chroniques étant par nature extensibles dans le temps, peu à peu je « suis », ou je « prends en charge » chaque semaine de plus en plus de patients dont l’évolution est faible ou inexistante mais qui sont contents de ces séances quasi hebdomadaires d’hypnose de confort qui font du bien pendant quelques minutes ou quelques heures. En moyenne, fin 1991, je fais 25 séances avec chaque patient, beaucoup de travail et beaucoup d’énergie qui semblent parfois se perdre dans un océan de stabilité.
L’ombre est de nouveau épaisse... puis une nouvelle lumière apparaît 1992 : année charnière
La formation à la thérapie brève dispensée par l’Institut Gregory Bateson de Liège va me donner des clés essentielles pour mieux travailler avec une partie de mes patients, et surtout avec ceux qui présentent des troubles chroniques interminables pour eux et épuisants pour les thérapeutes. La plus importante est de poser un cadre temporel dès la première séance ET de s’y tenir. A la base le contrat était alors de faire un maximum de 10 séances pour traiter le problème présenté par le patient. Ceci ne fonctionne que si un objectif clair et réalisable est « négocié » dans cette première séance. Un objectif plus ciblé, plus limité qu’une demande habituellement floue et irréaliste du genre : « je voudrais juste être heureux », ou encore « je veux simplement retrouver la vie que j’avais avant ». Etablir un contrat de 10 séances pour observer un premier petit changement (le fameux premier petit changement possible) est aussi un premier changement fondamental dans ma pratique. Cependant, si sur le papier la méthode me paraissait simple et cohérente, en pratique il m’a été très difficile de respecter la limite temporelle lorsque l’objectif n’était pas atteint et que le patient se sentait déstabilisé par l’idée d’un nouvel échec. Il a fallu plusieurs mois et des échecs pour que l’efficacité que j’observais déjà l’emporte sur l’empathie ou sur la compassion. Mais c’est aussi lorsque j’ai réussi à franchir ce cap que la méthode est devenue de plus en plus performante et a permis à de nombreux patients de sortir de leur dépression, de leur immobilité et de leur épuisement. Au cadre temporel et à l’objectif, il faut ajouter un troisième pied pour que l’ensemble tienne debout : les prescriptions. Aider le patient à faire quelque chose, presque rien souvent, mais qu’il agisse lui-même, à son niveau. Autrement dit, aider le patient à faire un premier mouvement et à être investi dans le résultat, qu’il devienne acteur du processus, comme nous disons aujourd’hui. Avec les patients présentant des dépressions anciennes résistantes, stabilisées, ces patients devenus bien malgré eux des spécialistes de l’échec, ces principes de base de la thérapie brève associés aux techniques d’hypnose ont fait – et font encore – des miracles.
Période 1993-1997
Ainsi équipé, il est devenu beaucoup plus facile d’aider de nouveaux patients souffrant de dépression, y compris des dépressions sévères, sans avoir besoin de leur proposer en plus un nouveau traitement antidépresseur. Et progressivement, plusieurs indicateurs ont évolué : entre 1992 et 1997, le taux de prescriptions est passé de 50 à 10 %. Je ne prescrivais plus que pour des troubles aigus sévères très angoissants et très menaçants.
Le nombre moyen de consultations est passé de 25 à 8. Il est aujourd’hui de 4,5. J’ai réduit la durée du contrat de base à 7 séances puis 5. Il est aujourd’hui de 3 séances même pour des troubles chroniques sévères. Concernant la baisse des prescriptions, elle est le résultat d’au moins trois changements. Le premier est bien sûr l’évolution favorable, rapide, de ces patients chroniques. Le deuxième vient du « recrutement » des patients. En effet, je constatais toujours les effets délétères d’une thérapie mixte AD + hypnose et maintenant + thérapie brève. Je constatais aussi que les patients ne prenant pas de traitement antidépresseur répondaient beaucoup mieux, évoluaient beaucoup mieux. J’ai alors systématiquement demandé aux patient voulant me rencontrer s’ils prenaient déjà des antidépresseurs, et si oui (80 %) étaient-ils d’accord pour s’engager vers une diminution voire un arrêt de ce traitement ? J’ai alors exclusivement accepté en thérapie les patients motivés par ce changement de perspective.
En fait, à ma grande surprise la plupart acceptaient facilement ou assez facilement d’envisager cette perspective, parfois avec quelque inquiétude légitime après cinq, dix ou vingt-cinq ans sous antidépresseur, balayant cette terrible idée préconçue que les patients deviennent chroniques parce qu’ils ne veulent pas changer. J’ai été formé avec cette idée-là qui justifie par avance tous les échecs des thérapeutes ! Cette stratégie ne semble possible que parce que je suis médecin et psychiatre et habilité à prescrire. C’est en partie vrai, mais dans la plupart des cas je demande aux patients de discuter avec le médecin qui lui fait les prescriptions s’il est d’accord pour expérimenter une nouvelle stratégie. Ceux qui ne sont pas médecins auront tout intérêt à se faire connaître des prescripteurs locaux pour établir le meilleur lien de confiance possible et travailler en réseau.
Concernant la diminution des prescriptions, le troisième facteur est le concept d’abstention thérapeutique. Comme tout médecin, j’ai été formé, sans m’en rendre compte tout à fait, à l’impérieuse nécessité de faire une prescription à la première séance. Et pendant des années, je prescrivais ou un médicament ou une tâche thérapeutique à 100 % des patients. Puis j’ai un jour entendu dans cette formation en thérapie brève un stagiaire évoquer ce concept : « Quelquefois quand c’est trop confus ou trop intense, je pratique l’abstention thérapeutique et je ne fais rien. » Une idée parfaitement ridicule pour moi comme pour les collègues en formation, mais une idée qui s’est accrochée à mon esprit jusqu’à ce que... j’ose dire à un premier patient que nous déciderons dans la deuxième rencontre si une prescription d’antidépresseur est nécessaire. Ce fut une vraie révolution. Avec la quasi-totalité de ces patients pour qui j’aurais naturellement mis en route un traitement chimique à la première séance, il n’a plus jamais été question d’antidépresseur. Et ce même s’il y avait en arrivant une forme de pression anxieuse, un sentiment d’urgence du changement, qu’il faut faire quelque chose tout de suite. Eh bien, ne rien faire c’est aussi faire quelque chose, et quelque chose de très important, se donner le temps de l’observation dans le temps et se donner le temps de découvrir qu’une première rencontre avec un thérapeute est très thérapeutique. Dans quelques semaines, je vais animer deux jours de formation avec des médecins généralistes pour les initier aux stratégies non médicamenteuses dans la dépression.
Le premier message et le plus important sera celui-ci : sauf extrême urgence, ne prescrivez pas un antidépresseur dans la première consultation, attendez la deuxième. Il aura fallu attendre 2010, quinze ans plus tard, pour que le professeur Jean-Pierre Olié, de l’hôpital Sainte-Anne de Paris, un des grands experts internationaux sur les antidépresseurs, adopte la même stratégie prudente. Pendant ces années, je m’intéresse beaucoup à la théorie quantique qui m’aide à comprendre le fonctionnement de la conscience qui peut en même temps présenter une réduction et une amplification du champ de conscience. Théorie quantique qui m’aide aussi à me représenter cet inconscient d’Erickson comme la dimension ondulatoire de la conscience. L’ensemble va stabiliser ma pratique hypnotique et me permettre d’utiliser plus facilement des techniques plus élaborées comme les déplacements temporels, les transes corporelles avec catalepsie et lévitation, les techniques de réification. L’extension de cette trousse à outils apporte de la souplesse et permet de tester plusieurs outils pour adapter au mieux aux besoins du patient.
Période 1997-1998
Le modèle systémique s’enrichit depuis des années pour devenir le modèle systématique complexe. Il concerne les systèmes vivants et montre que dans ces systèmes le devenir est imprévisible. Nous le constatons tous dans nos vies et celles de nos patients, et pourtant dans les thérapies nous voudrions savoir à l’avance quel en sera le résultat et quelle sera la bonne méthode. Or, la complexité de l’être vivant ne se laisse pas enfermer dans ces processus prédéfinis pourtant systématiquement utilisés dans les thérapies médicamenteuses qui face à la dépression opposent les antidépresseurs. Nous avons déjà évoqué ces terribles simplifications, comme aurait dit Paul Watzlawick. Mais dans mon métier la simplification commence par une prédiction comme : « nous ferons une séance d’hypnose la semaine prochaine ». Cette prédiction présuppose que je sais déjà que rien n’aura changé dans cet intervalle et que ce que j’observe aujourd’hui sera encore là dans une semaine. C’est peut-être vrai, mais peut-être la situation aura déjà évolué et une séance d’hypnose – ou une technique annoncée – n’aura aucun sens
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Dr CLAUDE VIROT
Psychiatre, directeur de l’Institut Emergences créé en 2001. Formé en 1986, il crée l’Institut Milton H. Erickson de Rennes-Bretagne en 1994. Il est président de la Confédération francophone d’Hypnose et Thérapies brèves, membre du bureau de la Société européenne d’Hypnose et de la Société internationale d’Hypnose dont il est devenu le président en 2015. En 2009, il reçoit le prix Jay Haley Early Career de l’ISH et le prix The Distinguished Lifetime Achievement Award à l’Institut Milton H. Erickson de Californie.
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Cet ouvrage de 228 pages analyse la dépression et les traitements de cette maladie qui frappe à un moment ou à un autre, selon l’OMS, 15% de la population mondiale de 15 à 75 ans. Les dix neufs auteurs qui contribuent à ce hors-série témoignent chacun à sa manière d’un savoir-faire en matière de prise en charge des patients déprimés. Loin des thérapies standardisées et de l’utilisation des psychotropes, ils montrent la singularité de chaque séance et invitent le lecteur à s’étonner, réfléchir et expérimenter pour sa propre pratique. Catherine Leloutre-Guibert a coordonné ce hors-série avec Sophie Cohen, rédactrice en chef.
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
Pour acheter ce numéro de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves à l’unité, ou vous abonner, cliquez ici
Sommaire :
- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton
- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem
- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier
- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy
- Plutôt que la drogue. D. Roberts
- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot
- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze
- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier
- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete
- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand
- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié
- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert
- Mémoire du futur. M. Nannini
- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau
- Dermatoses chroniques. V. Bonnet
- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot
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